迟报！煤矿当班副班长井下遇难！19人被处理！

罗平县聚丰煤业有限公司“9·7”水害事故调查报告

2022年9月7日11时48分，罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿发生一起水害事故，造成1人死亡，直接经济损失524万元。

事故发生后，罗平县聚丰煤业有限公司未按规定时限报告事故，迟报事故。接到事故报告后，省人民政府副省长杨某对事故作出批示。国家矿山安全监察局云南局，曲靖市人民政府、曲靖市能源局、罗平县委县政府等相关单位领导同志立即赶赴事故现场开展事故抢险救援工作。

事故抢险救援结束后，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》(云南省政府令第155号)等法律法规规定，2022年9月15日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同罗平县人民政府及其罗平县应急管理局、公安局、煤炭工业局、总工会等有关单位和部门人员，成立了罗平县聚丰煤业有限公司“9·7”水害事故联合调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请罗平县纪委监委派员介入，并聘请专家组参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议、事故防范和整改措施。

一、事故发生单位概况

(一)企业概况

罗平县聚丰煤业有限公司成立于2012年，属民营企业，为自然人投资或控股，统一社会信用代码：91530324052207601D，有效期为长期。经营范围：煤炭开采、销售，矿用物资销售，法定代表人为张某某，公司下属1处煤矿即阿贵联办煤矿。

(二)煤矿概况

阿贵联办煤矿位于阿岗镇洒谷村委会大阿贵村，直线距离罗平县城30km，矿区面积3.7005km2，开采标高+1600m至+2320m。矿长陈某某，采矿许可证号：C5300002009101120040097，有效期至2023年3月12日。2014年,根据云南省煤矿整顿关闭工作联席会议办公室《关于曲靖市煤炭产业结构调整转型升级方案的审查确认意见(第三批)》(云煤整审〔2014〕30号),阿贵联办煤矿为整合重组类,以阿贵联办煤矿为整合主体,整合重组相邻罗平县阿岗镇扎塘煤矿及罗平县阿岗镇洒谷煤矿煤炭资源及零星资源。并取得《云南省国土资源厅、云南省煤炭工业管理局关于下发曲靖市麒麟区、罗平县、会泽县转型升级煤矿矿区坐标范围有关事宜的通知》(云国土资矿

〔2015〕85号),整合后阿贵联办煤矿规划产能为9万t/a扩30万t/a;2017年6月27日取得《曲靖市煤炭工业局关于罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿资源整合技改项目初步设计的批复》(曲煤复〔2017〕41号);2017年9月5日取得《云南煤矿安全监察局关于罗平县聚丰有限公司阿贵联办煤矿整合技改项目安全设施设计审查的批复》(云煤安技装〔2017〕105号)。矿井设计可采M7、M9、M10、M16煤层,可采总厚度8.81m,倾角为16~18°，按中等水文地质类型、低瓦斯、煤尘有爆炸性、煤层容易自燃设计。于2018年6月5日取得开工备案回执，2016年6月8日取得开工通知“罗煤规〔2018〕11号”，于2018年6月中旬开始建设，2022年3月6日煤矿开展建设项目竣工验收，现进行联合试运转相关工作，尚未取得安全生产许可证。

煤矿设有生产科、技术科、通风科、地测防治水科、机电科、安全科、调度监控室、综合办公室、财务室、培训科、职业危害科、环保科等12个职能科室，现有职工326人，配备了“五职”矿长、“六类”技术员及相关安全生产技术管理人员。井下作业采用“三·八”制，早班8~16时、中班16~24时、夜班0~8时。

(三)矿井生产系统情况

1.开拓系统：矿井设计采用斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井、管线斜井、北翼回风斜井、南翼回风斜井共5个井筒。现划分为2个水平、2个采区(+1905m辅助水平划分为一采区、+1800m水平划分为三采区)。发生事故的1371综采工作面为+1800m水平三采区M7煤层的首采工作面，该采面采用走向长壁后退式采煤法布置，综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板。在三采区M7煤层中还布置有1372综采工作面机运巷综掘工作面，在一采区M9煤层布置有1191综采工作面、1192综采工作面回风巷综掘工作面及1192综采工作面机运巷综掘工作面。

2.通风系统：矿井采用分区、机械抽出式通风，主斜井、副斜井、管线斜井进风。北翼回风斜井安装了2台FBCDZ54-No17型轴流抽出式主要通风机(一用一备)抽风，担负一采区的回风任务。南翼回风斜井安装了2台FBCDZ-No24型轴流抽出式主要通风机(一用一备)抽风，担负三采区的回风任务。矿井实际总进风量5700m3/min，总回风量5760m3/min，采煤工作面采用“U”型全负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式供风。

3.供电系统：电源线路来自阿岗变电站不同母线端，从地面10kV配电室的1#、2#母线馈出两趟电缆线路经副斜井引至井下+1800m水平中央变电所。

4.防排水系统：矿井正常涌水量165m3/h,最大涌水量285m3/h。在+1905m水平设置辅助排水系统，主、副水仓容量合计700m3，水泵房安设了3台MD85-45×8型排水泵(一台使用、一台备用、一台检修);在+1800m水平设置主排水系统，主、副水仓容量合计1057m3，水泵房安设了3台MD155-67×8P型的排水泵，流量155m3/h (一台使用、一台备用、一台检修)。

5.提升运输系统：主斜井安装1台DTC120/80/2*450型带式输送机担负矿井煤炭、矸石运输，安装1台RJY55-18.5/1300型架空乘人装置，运送人员;北翼副斜井安装DLZ110F-II型矿用防爆柴油动力单轨吊机车运送材料。采煤工作面原煤通过刮板输送机经带式输送机、掘进工作面煤(矸)经蓄电池电机车运输到井底车场至主斜井后运至地面。

6.防尘、防灭火系统：矿井地面建有1座400m3消防水池和1座200m3备用消防水池，敷设DN100钢管入井至各个作业点。地面、井下设置消防材料库，配备有消防设备设施。安装有束管监测系统，实时监测井下自燃着火相关气体参数。

7.瓦斯抽放系统：矿井建设有瓦斯抽采系统，在地面分别安装了高负压2BEC40型水环式真空泵瓦斯抽采泵2台、低负压2BEC420-1型水环式真空泵2台瓦斯抽采系统，担负井下采掘工作面瓦斯抽放。

8.供水施救及压风自救系统：煤矿安装有供水施救及压风自救系统，在采掘工作面和其他人员集中地点设置供水阀门，主管与生活饮水管网连接，能够实现各作业地点在灾变期间应急供水要求。压风自救系统由地面空气压缩机通过DN160钢管敷设至作业点。

9.安全监控、人员位置监测系统及视频监控：矿井在调度监控室装备有2套双机热备的KJ90X型安全监控系统主机，在井下有关检测点安装传感器对相关参数进行实时监测监控;安装一套KJ237型人员位置监测系统，在各个人员出入井口、重点区域出入口、限制区域等地点设置读卡分站对入井人员进行实时监测;在井底车场、水仓、避难硐室、掘进工作面等关键场所设置视频监控探头。三套系统均已实现联网上传功能。

10.通信联络系统：井下建立有通信系统，在井下避难硐室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等主要工作场所和人员集中地点设有直通煤矿调度监控室的电话，安装有应急广播。

(四)事故地点概况

1.工作面基本情况。事故发生在1371综采工作面，该工作面布置在三采区北翼M7煤层中，设计沿走向长度580m，平均倾向长度70m，煤层平均厚度3.8m，平均倾角16°。于2019年8月形成炮采工作面，经改造2021年8月形成综采工作面，2022年3月批准联合试运转，开始回采，事故发生时已回采395m，剩余185m;工作面采用掩护式液压支架(ZY6000/20/40型)管理顶板，机运巷、回风巷采用U型棚支护，巷道断面(宽4.2m、高3.6m)15.2m2，事故发生时安装有68组液压支架，倾向长度70.5m，1#~5#液压支架顶部为突水点，1371综采工作面1#~12#液压支架被溃出的沙石淹埋，机运巷70m被事故溃出的沙石充填堵塞。(见图1)。

2.工作面所在M7煤层上覆岩层结构、离层空间形成及离层积水情况。事故调查期间，根据云南省一九八地质勘探队提供的《云南省罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面事故调查验证钻孔施工钻探总结报告》及专家组提供的《罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿“9·7”水害事故直接原因专家技术分析报告》，1371综采工作面布置在二叠系龙潭组M7煤层中，顶板受F2-3低角度推覆断层影响，直接与永宁镇组第三段(T1y3)灰岩岩溶裂隙含水层接触。顶板裂隙范围内有厚度25m岩性为相对软弱的粉砂质泥岩、泥质粉砂岩、碳质泥岩，其中顶上断层破碎带有厚度2.71m的泥质胶结，其上为厚层状灰岩岩溶裂隙含水层，石质坚硬。受煤层采动影响，在垮落带13m高度以上的裂隙带范围内相对软弱的泥岩、碳质泥岩遇水膨胀，发生弯曲下沉变形，其上的坚硬岩层抗变形能力较强，形成拱性穹顶，与下覆软岩脱开形成离层空间积水，煤矿未对离层积水采取疏放措施的情况下安排作业，在离层积水重力作用下，弯曲带断裂，造成突水灾害(见图2)。

图11371综采工作面事故地点平、剖面(积沙石)示意图

图21371综采工作面事故地点剖面示意图

(五)煤矿水害防治开展情况

1.队伍和装备情况。一是阿贵联办煤矿无地质副工程师抓防治水工作，配备防治水技术员1人，且是由地测科科长兼任。防治水技术人员变动频繁，原地测科科长兼防治水技术员王某某7月中旬辞职后，7月29日煤矿聘用赵某某担任地测科科长兼防治水技术员，8月22日煤矿聘用未经培训的陈某某为地测科科长兼防治水技术员。二是防治水技术员及探放水人员不具备防治水知识和能力。赵某某、陈某某等都为非地质专业技术员(赵某某为通风与安全专业、陈某某为函授采矿专业)，对矿井水害情况不清楚，缺乏防治水工作经验。瓦斯抽采人员余某某、赵某、洪某某、邓某兼探放水工作，不具备探放水技能。三是配置的3台ZDY-1250型钻机功率不足，不能满足探放水需要，事故发生前新购置的1台ZDY4600LPS型钻机未投入使用,配备了有1台YCS200A型矿用瞬变电磁仪物探设备。

2.地面水害防治情况。煤矿走访调查了矿区及其附近地面河流水系的汇水、渗漏、疏水能力和有关水利工程，未发现有渗漏井下的情况。对矿区小河干洞龙潭区域岩溶泉水设置了蓄水池，并抽水至煤矿消防水池。

3.隐蔽致灾因素普查及防治水工作开展情况。2021年10月，阿贵联办煤矿委托云南煤矿安全技术中心有限公司对矿区范围开展了隐蔽致灾因素普查工作，提交了《罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿隐蔽致灾因素普查报告》。报告中指出：1371综采工作面上方有低阻异常区域，需要在开采前进行钻探验证。阿贵联办煤矿总工程师没有组织审查，也未组织对物探探测的1371综采工作面低阻异常区域开展钻探验证工作。

4.1371综采工作面水害治理情况。一是2022年3月15日委托云南省一九八煤田地质勘探队(以下简称一九八地质队)对1371综采工作面水害情况开展调查工作，一九八地质队采取高密度物探、地表瞬变电磁法、井下瞬变电磁法等三种方式对1371综采工作面水患情况开展了物探工作，初步探明了1371综采工作面上方有低阻异常区域的8块含水区域，出具了《1371综采工作面影响区域水患综合分析报告》，并编制了《云南省罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面区域水文物探验证施工方案》，需要煤矿对异常区域进行钻探验证，设计在井下施工52个钻孔,阿贵联办煤矿未按照方案开展钻探验证工作。二是煤矿编制了《1371综采工作面区域水文物探验证施工方案》《罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿1371综采工作面探放水专项设计》，于2022年5月25日至6月2日在1371综采工作面回风巷布置了3组共8个钻探验证钻孔(回风巷距工作面上出口10m处3个钻孔、50m处3个钻孔、130m处2个钻孔)，机运巷布置了1组4个钻探验证钻孔，施工的12个探水钻孔深度、方位、角度等没有一个达到要求，也未重新施工探水钻孔。三是1371综采工作面在推进过程中，分别在5月、7月、8月出现涌水异常增加情况(正常情况下工作面涌水量为57m3/h~70m3/h，异常情况时超过100m3/h)，煤矿未查明原因并采取措施。

四是煤矿编制的《2022年9月份水情水害预测预报》中，预测1371综采工作面“9月份将持续涌水，其他构造持续受地表水补给，形成导水通道，给工作面造成影响较大，甚至易发生水害事故”，在防治措施中明确，“坚持预测预报，有采必探，先治后采”的防治水原则和“物探先行、钻探验证”的防治水方法，至事故发生时，未采取相应措施。

(六)节后复工验收情况

煤矿于2022年2月6日春节收假后组织培复训，2022年3月7日经罗平县人民政府批准恢复建设。

二、煤矿安全监管工作情况

2022年1月至9月份，罗平县煤炭工业局到阿贵联办煤矿开展安全监管执法检查23次，查出各类事故隐患218条，处罚款34.2万元。罗平县煤炭工业局阿岗镇煤管所对阿贵联办煤矿开展安全监管执法检查17次，查出各类事故隐患185条，处罚款13.5万元。

根据《曲靖市人民政府关于进一步完善煤矿安全监管机制促进煤炭产业高质量发展的实施意见》(曲政发〔2021〕32号)要求，罗平县煤炭工业局于2022年6月13日向阿贵联办煤矿派驻驻矿安全监管组，驻矿期间，6月13日至9月7日开展安全检查共36次，下达事故隐患整改通知书32份，查处事故隐患157条。

三、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2022年9月7日7时40分，早班带班的掘进副矿长尹某某、袁某某共同组织召开班前会。当班出勤166人，分别到主斜井维护带式输送机及吊挂管路和下放材料、1372综采工作面机运巷清理巷道、1905m水平南翼带式输送机巷清理淤泥、1371综采工作面运输上山及1905m水平北翼带式输送机巷改扩巷道、1192综采工作面机运巷清理巷道及搬运钻机、1191综采工作面调校液压支架。其中，1371综采工作面采煤队副队长瞿某某安排了工作后，由班长柳某带领当班的作业人员19人入井到1371综采工作面作业，8时到达工作地点后，柳某、李某某等9人在1371综采工作面回风巷运送撤除的液压支架，副班长魏某某、安全员陈某某2人到1371综采工作面检查液压支架，陈某、陈某某等3人在1371综采工作面机运巷开刮板输送机、带式输送机及整理电缆，兰某某、王某某等5人在1371综采工作面联络上山改扩巷道。

11时30分，陈某某检查1371综采工作面安全情况后向上出口方向走，途中遇到在下出口进行液压支架安全检查的魏某某，走到5#架液压支架时，听到身后发出异常响声，跨步到6#架支架回望后方时，看到下方已被泥沙和水堵塞，事故发生。

(二)抢险救援过程

11时50分，陈某某用1371综采工作面回风巷电话向调度监控室汇报，随即调度员刘某某通过语音广播系统通知井下人员撤出地面，并向矿长陈某某汇报事故情况。11时55分，生产副矿长路某某、安全副矿长黄某某、机电副矿长张某、矿长助理刘某某各相关负责人先后赶到矿调度监控室，煤矿立即启动应急预案，组织井下人员撤离，清点人数。15时10分煤矿经过现场核实，确定陈某某、1371综采工作面回风巷的9名作业人员、1371综采工作面机运巷的3名作业人员、1371综采工作面联络上山改扩巷道的5名作业人员安全撤离，在1371综采工作面检查液压支架的魏某某被困。

罗平县煤炭工业局接到事故报告后，召请师宗县矿山救护队、国家矿山应急救援东源队驻云南恩洪煤业有限公司救护中队前往救援。省、市、县相关领导到达现场后，立即成立了先后以罗平县委、县政府主要领导为组长，罗平县相关部门领导为成员的抢险救援指挥部，制定抢险救援方案，组织开展抢险救援工作。9月7日17时6分救护队到达阿贵联办煤矿开展救援，9月10日2时57分，在1371综采工作面4#液压支架处发现遇险人员魏某某，10时57分将遇险人员运出井，经医护人员检查确认，魏某某已无生命体征，现场救援工作结束。救援期间，事故溃水量8960m3、溃沙石量670m3。

(三)事故信息报送情况

事故发生后，11时50分，陈某某随即用1371综采工作面回风巷电话向调度监控室汇报，11时52分向矿长陈某某汇报事故情况，15时14分陈某某向罗平县煤炭工业局阿岗镇煤管所报告事故信息，存在迟报事故。罗平县煤炭工业局核实情况后，于15时57分分别向罗平县人民政府、曲靖市能源局、国家矿山安全监察局云南局报告了事故情况，各级政府和部门依次逐级上报。

(四)事故善后情况

事故发生后，罗平县人民政府、阿贵联办煤矿按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展善后处理工作，目前矿区社会秩序稳定。

(五)应急处置评估

罗平县委、县政府高度重视，有关部门的应急响应、指挥调度、处置措施、次生衍生事故防范、信息发布、事故报告、善后处理及疫情防控等工作落实到位。阿贵联办煤矿迅速组织井下人员撤离，但事故信息上报不及时。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

1371综采工作面顶板受低角度推覆断层影响，与永宁镇组灰岩岩溶裂隙含水层接触。顶板裂隙范围内为相对软弱的粉砂质泥岩、泥质粉砂岩、碳质泥岩，其上为厚层状灰岩岩溶裂隙含水层，石质坚硬。受煤层采动影响，形成离层积水，煤矿未对离层积水采取疏放措施的情况下安排作业，在离层积水重力作用下，弯曲带断裂，造成水害事故发生。

(二)事故间接原因

1.企业主体责任不落实。一是依法依规办矿意识淡薄，事故发生后迟报事故。二是安全风险管控意识差，不认真整改消除1371综采工作面存在的水害隐患，未对异常区域进行钻探验证工作。三是违章指挥，冒险蛮干，在1371综采工作面存在水害隐患的情况下盲目组织作业。2.煤矿技术管理不到位。一是煤矿防治水技术人员配备不到位，不符合要求。无地质副总工程师负责防治水工作，防治水技术员由地测科科长兼任。防治水技术人员变动频繁，新任防治水技术员对矿井水害情况不清。二是煤矿防治水技术员资质不符合规定，煤矿聘任的地测科科长兼防治水技术员为函授学历，非地质专业，防治水工作经验不足;瓦斯抽采人员兼探放水工，不熟悉探放水工作。三是煤矿未认真组织审查中介机构编制的《罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿隐蔽致灾因素普查报告》《罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面影响区域水患综合分析报告》《云南省罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面区域水文物探验证施工方案》。

3.煤矿防治水措施落实不到位。一是煤矿防治水工作滞后。煤矿始终未通过技术手段查清1371综采工作面水患的位置、水源、水量并采取措施。煤矿未编制1371综采工作面专门水文地质情况评价报告和水害隐患治理情况分析报告。二是煤矿未按照中介机构提交的《罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面影响区域水患综合分析报告》《云南省罗平县阿贵联办煤矿1371综采工作面区域水文物探验证施工方案》，对物探探测1371综采工作面低阻异常区域开展钻探验证工作。三是煤矿探水钻孔施工随意。煤矿按照自己编制的《罗平县聚丰煤业有限公司阿贵联办煤矿1371综采工作面探放水专项设计》施工的12个探水钻孔深度、方位、角度等没有一个钻孔达到设计要求，也未重新施工探水钻孔。四是煤矿未按照《国家矿山安全监察局关于印发煤矿防治水“三区”管理办法》要求对煤层按受水威胁程度分区(可采区、缓采区、禁采区)管理，1371综采工作面上部水患未查清，仍划分为可采区。五是煤矿未认真执行《探放水作业质量验收及安全确认移交制度》，未按照探放水孔由地测部、督查组、钻探队、分管探放水矿领导、跟班矿长、采掘队队长等负责人共同进行验收的规定进行验收。

4.煤矿安全管理不到位。一是煤矿安全风险分析研判不深入，未对1371综采工作面长期存在的水害风险源进行分析研判并采取管控措施，煤矿排查出的1371综采工作面水害隐患，制定了在水害隐患消除前不得回采的规定，实际煤矿未落实水害防治措施。二是煤矿隐患排查治理不到位。煤矿对1371综采工作面安全检查不到位，未督促落实防治水措施。煤矿《隐蔽致灾因素普查报告》和物探成果已查明事故区域有水患威胁，仍未采取有效措施消除隐患。三是煤矿安全风险意识淡薄，主观认为1371综采工作面上部水害威胁不大，水害防治工作凭经验，心存侥幸。四是安全风险管控不落实，煤矿7月、8月、9月份安全办公会中均无1371综采工作面的水害防治工作布置。

5.煤矿安全监管责任落实有差距。一是驻矿安全监管员履职不到位。对1371综采工作面水害防治情况不清楚，驻矿期间发现1371综采工作面水害情况，未认真督促煤矿停止工作面回采并进行水害隐患治理。二是推动落实上级关于煤矿水害防治的决策部署有差距。对煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的技术指导和服务不到位，包保和督促煤矿落实水害防治工作要求不严格、措施不力。三是煤矿安全监管责任未落到实处。针对水患向煤矿下达责令停止生产的执法文书后，对1371综采工作面水害隐患整改复查验收把关不严，在水害未消除的情况下，批准工作面恢复作业;未能及时督促煤矿消除1371综采工作面水害情况不清、无有效水害治理方案、探放水钻孔不按设计施工等事故隐患和问题。

(三)事故性质

经调查认定，阿贵联办煤矿“9·7”水害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议给予行政处罚人员(13人)

1.魏某某，当班副班长。自保意识不强，风险分析研判能力差，在1371综采工作面检查液压支架时发生水害，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

2.柳某，当班班长，负责当班安全生产管理工作。对1371综采工作面安全检查不到位，未督促落实防治水措施，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项1的规定，建议给予警告、并罚款伍仟元整(¥5,000.00)。

3.瞿某某，1371综采工作面采煤队副队长，协助队长负责1371综采工作面安全生产管理。对1371综采工作面安全检查不到位，未督促落实防治水措施，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款伍仟元整(¥5,000.00)。

4.刘某，1371综采工作面采煤队队长，负责1371综采工作面安全生产管理。对1371综采工作面安全检查不到位，未督促落实防治水措施，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款捌仟元整(¥8,000.00)。

5.陈某某，当班安全员，负责当班安全工作。对1371综采工作面安全检查不到位，未督促落实防治水措施，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款伍仟元整(¥5,000.00)。

6.王某，监控调度室主任，负责煤矿监控调度中心管理。对视频监控系统的管理有差距。未及时发现并督促处理1371综采工作面机运巷视频监控摄像头自2022年9月7日3时16分被电缆长时间遮挡的情况，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款伍仟元整(¥5,000.00)。

7.陈某某，地测防治水科长，负责煤矿地测防治水工作。对阿贵联办煤矿水害情况不清楚，未督促落实防治水措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款捌仟元整(¥8,000.00)。

8.资某某，掘进副总工程师，于2018年至2022年6月24日担任总工程师，负责煤矿防治水技术管理工作。在1371综采工作面水患治理过程中，组织地测防治水部门落实防治水方案、设计及开展1371综采工作面钻探验证工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款壹万元整(¥10,000.00)。

9.郑某，安全科科长，负责煤矿安全科管理工作。履行安全生产管理职责不到位，未认真督促防治水部门严格执行探放水方案、设计及安全技术措施，未及时督促落实整改1371综采工作面水害情况不清且未按规定进行探放水的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 (一)项的规定，建议给予警告、并罚款捌仟元整(¥8,000.00)。

10.尹某某，掘进副矿长，当班带班矿领导，负责当班安全生产管理工作。对1371综采工作面安全检查不到位，未及时督促落实整改1371综采工作面水害情况不清且未按规定进行探放水的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款壹万元整(¥10,000.00)。

11.黄某某，安全副矿长，负责煤矿安全生产管理工作。履行安全生产管理职责不到位，未及时督促落实整改1371综采工作面水害情况不清且未按规定进行探放水的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款壹万元整(¥10,000.00)。

12.甘某某，总工程师，负责煤矿技术管理工作。未组织编制1371综采工作面水文地质情况评价报告和水害事故隐患治理情况分析报告;2022年5月、6月、8月1371综采工作面均有涌水增大的情况，未组织分析水害原因;未对隐蔽致灾因素普查报告组织审查，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款壹万元整(¥10,000.00)。

13.陈某某，煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理工作。督促检查阿贵联办煤矿安全工作不到位，未落实1371综采工作面水害未消除不得回采的重大风险管控措施;未及时督促整改1371综采工作面水害情况不清且未按规定进行探放水的事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项2的规定，建议给予(鉴于上一年年收入难以确定，按云南省2021年度职工平均工资的1倍9.873万元的百分之四十)罚款叁万玖仟肆佰玖拾贰元整(¥39，492.00)。迟报事故，

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议给予(鉴于上一年年收入难以确定，按云南省2021年度职工平均工资1倍9.873万元的百分之八十)罚款柒万捌仟玖佰捌拾肆元整(¥78984.00)。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议给予罚款壹拾壹万捌仟肆佰柒拾陆元整(¥118,476.00)。

14.张某某，罗平县聚丰煤业有限公司董事长、法定代表人，全面负责煤矿安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，督促落实罗平县聚丰煤业有限公司水害防治工作不力，督促检查矿长、总工程师等履行职责情况不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予(上一年年收入百分之四十)罚款柒万贰仟元整(¥72，000.00)

(二)建议移交纪检监察机关及相关单位追究责任人员(6人)

1.李某某，中共党员，阿贵联办煤矿驻矿安全监管组组员，罗平县煤炭工业局聘用人员。履行日常安全监管职责不到位，对阿贵联办煤矿1371综采工作面回采作业情况失察，监督煤矿落实安全生产主体责任不到位，督促落实防治水措施不力，对事故发生负有重要责任。建议调整工作岗位，根据罗平县煤炭工业局考核制度进行处理。

2.曾某某，阿贵联办煤矿驻矿安全监管组组员，罗平县煤炭工业局聘用人员。履行日常安全监管职责不到位，对阿贵联办煤矿1371综采工作面回采作业情况失察，监督煤矿落实安全生产主体责任不到位，督促落实防治水措施不力，对事故发生负有重要责任。建议调整工作岗位，根据罗平县煤炭工业局考核制度进行处理。

3.胡某某，中共党员，阿贵联办煤矿驻矿安全监管组组长，罗平县煤炭工业局聘用人员。履行日常安全监管职责不到位，对阿贵联办煤矿1371综采工作面回采作业情况失察，监督煤矿落实安全生产主体责任不到位，督促落实防治水措施不力，对事故发生负有重要责任。建议调整工作岗位，根据罗平县煤炭工业局考核制度进行处理。

4.杨某某，中共党员，阿岗煤管所副所长，分管阿岗镇区域煤矿生产技术工作，履行分管责任及安全生产监管职责不到位，对阿贵联办煤矿1371综采工作面水害防治措施审查把关不严，监督检查驻矿安全监管工作和煤矿防治水措施落实情况不力，对事故发生负有责任。建议给予诫勉问责。

5.肖某某，中共党员，阿岗煤管所副所长，分管阿岗镇煤矿安全监管工作。落实煤矿安全监管责任有差距，对阿贵联办煤矿1371综采工作面水害事故隐患整改复查把关不严，对阿贵联办煤矿防治水措施落实情况和驻矿安全监管工作监督检查不力，对事故发生负有责任。建议给予诫勉问责。

6.杨某某，中共党员，阿岗煤管所所长，全面负责阿岗镇煤矿安全监管工作。履行煤矿安全监管职责不到位，监督检查阿贵联办煤矿驻矿安全监管组工作不力，监督煤矿落实水害防治措施有差距，监督煤矿落实安全生产主体责任不到位。对罗阿贵联办煤矿1371综采工作面水害事故隐患整改复查把关不严，对事故发生负有责任。建议给予谈话提醒。

以上6人建议按照干管权限移交纪检监察机关及相关单位追究责任。

(三)对责任单位的处理建议1.罗平县聚丰煤业有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项4的规定，建议给予罚款壹佰万元整 (¥1,000，000.00)。罗平县聚丰煤业有限公司迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项5的规定，建议给予警告、并罚款壹拾伍万元(¥150，000.00)。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议给予警告、并罚款壹佰壹拾伍万元整(¥1,150，000.00)。

2.罗平县煤炭工业局，履行煤矿安全监管职责不到位，监督检查指导全县煤矿安全生产监管工作不力，推动落实上级水害防治工作部署要求有差距，对阿岗镇煤管所、驻矿安监员履职情况督促检查不力，对事故的发生负有责任。建议罗平县煤炭工业局向罗平县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

(一)强化煤矿离层积水等水害防治工作。一是煤矿要注重夯实安全基础，按照《煤矿防治水细则》要求开展水文地质工程地质补充勘探工作，查清煤系上覆岩层水文地质结构，查明矿井或采区水文地质条件，调查、收集、核实煤层上部水体及废弃老窑等的相关情况。二是加强与专业的防治水中介机构合作，采取物探和钻探相互验证手段，超前探明采掘工作面周边断层、裂隙等地质构造发育、含积水情况，实测上覆岩层“两带”发育高度等技术参数，加强煤层顶板覆岩结构、采动引起的变形破坏及离层积水规律分析，制定离层积水防治的针对性方案、措施，科学编制探放水设计。三是按照《国家矿山安全监察局关于印发煤矿防治水“三区”管理办法》(矿安〔2022〕85号)要求，编制煤矿防治水“三区”管理报告，分煤层划分可采区、缓采区、禁采区。四是建立健全防治水管理机构，配齐配强专业技术人员，强化防治水装备配置，购置定向专用探放水设备，组建专门的探放水作业队伍，严禁以购买服务代替安全管理。五是强化探放水管理工作。落实逢采、掘必探的防治水措施，探放水工程必须按照设计施工，做到全程视频监控施钻及验收。做到查全、探清、放净、验准的防治水“四步工作法”，切实消除水害隐患。

(二)强化煤矿安全生产管理体系建设。一是煤矿要按照《国家矿山安全监察局关于全面开展煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》(矿安〔2021〕121号)要求，重点对煤矿地表水体、废弃老窑、采空区、断层、离层积水、裂隙带等进行普查或勘查，并落实隐蔽致灾因素治理措施。二是完善生产安全管理机构设置，配齐安全管理专业技术人员，稳定职工队伍，保证工作延续性。三是建立健全以总工程师为首的技术管理体系，按照《曲靖市人民政府办公室关于提升全市煤矿办矿能力的通知》等的规定，简化优化矿井生产系统，严格执行规程措施编制、会审、审批和贯彻落实工作，切实强化矿井灾害防治等安全、技术管理工作。四是建立健全以董事长和矿长为首的风险分级管控和隐患排查治理体系，确保基础管理、安全投入、安全培训、安全责任、应急救援“五到位”，坚决控制安全风险、遏制住事故、促进煤矿长期安全发展。

(三)强化煤矿安全监管职责落实。一是安全监管部门要充分发挥驻矿安监员岗前哨作用，加强对采掘工作面现场监督检查，及时发现并督促煤矿消除存在的事故隐患，出现异常情况应先责令撤人，并及时报告。二是要做到严格执法与热情服务相结合，增强安全监管执法工作的针对性，精准开展安全监管和服务工作，紧紧盯住瓦斯、水害、顶板等灾害严重、安全风险交织叠加、事故隐患整改不到位及频发等的煤矿。三是要落实《进一步规范煤矿技术管理事项审批工作的通知》(矿安云〔2022〕120号)等精神，加强对煤矿井下采掘作业点及其作业规程的备案把关工作，督促煤矿科学、合理安排井下采掘计划，严禁隐患排查治理不到位组织采掘作业。四是按照《国家矿山安全监察局云南局、云南省能源局关于印发云南省煤矿事故隐患排查表的通知》(矿安云〔2022〕119号)等要求，督促煤矿企业切实开展隐患排查治理工作，做到不留盲区和死角，对排查出的事故隐患要做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”。五是加大安全监管执法力度，严厉查处“五假五超三瞒三不”、重大灾害治理不到位、冒险蛮干等违法违规行为。严禁事故隐患督促整改、复查走过场，对各级有关部门检查发现的事故隐患整改情况要对标复查，对拒不执行监管指令或整改不合格的，必须严肃查处，推进煤矿依法组织安全生产。

(四)强化煤矿安全生产属地管理责任落实。一是罗平县各级党委、政府要牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，“举一反三”开展事故警示教育，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作。二是认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署，适时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，落实“两个根本”。三是要加强煤矿安全监管队伍建设，配齐配强煤矿安全监管人员，加强考核力度，把安全监管执法和服务考核结果作为评价安全监管人员和领导干部业绩的重要参考依据。对责任不落实，履职不到位的安全监管人员要及时调整工作岗位并依规依纪追责问责。四是要加强组织领导，按照《云南省安全生产委员会办公室关于印发云南省煤矿安全联系包保、驻矿盯守重点检查内容(试行)的通知》(云安办函〔2022〕95号)要求，切实压实煤矿安全联系包保、驻矿盯守责任。督促落实企业主体责任，确保安全生产。

罗平县聚丰煤业有限公司“9·7”水害事故调查组

2022年9月30日